一、審計(jì)立項(xiàng)
1、重要性。著眼于建立與社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)相適應(yīng)的衛(wèi)生醫(yī)療體系，加強(qiáng)與人民群眾切身利益息息相關(guān)的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督，社會(huì)各界廣泛關(guān)注，是進(jìn)一步完善社會(huì)保障體系、構(gòu)造和諧社會(huì)的重要內(nèi)容。
2、實(shí)效性。通過(guò)審計(jì)調(diào)查，反映醫(yī)院在財(cái)務(wù)管理、醫(yī)療收費(fèi)以及藥品價(jià)格等方面存在的帶普遍性、傾向性、苗頭性問(wèn)題，從體制、機(jī)制和制度上對(duì)群眾“看病貴、看病難”等現(xiàn)象進(jìn)行綜合剖析，從宏觀的角度提出審計(jì)建議，促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，規(guī)范收費(fèi)行為，改善就醫(yī)環(huán)境，推動(dòng)醫(yī)療體制改革，切實(shí)減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
3、可行性。醫(yī)院內(nèi)部管理較為健全有效，所有會(huì)計(jì)信息均實(shí)現(xiàn)了電算化管理。醫(yī)院按照審計(jì)組要求，向?qū)徲?jì)組提供了與審計(jì)相關(guān)的會(huì)計(jì)資料、文件及其他證明材料，并承諾對(duì)其真實(shí)性和完整性負(fù)責(zé)。
二、審計(jì)實(shí)施情況
我們圍繞醫(yī)院管理中存在的問(wèn)題，促進(jìn)院方加強(qiáng)管理，降低成本，提高效益，以解決群眾“看病難、看病貴”這一目標(biāo)，重點(diǎn)對(duì)藥品價(jià)格管理情況、醫(yī)院自身加價(jià)和收費(fèi)情況進(jìn)行調(diào)查審計(jì)，看藥品和醫(yī)療器械的采購(gòu)是否嚴(yán)格執(zhí)行了招投標(biāo)制度，物價(jià)部門(mén)藥品價(jià)格定價(jià)是否合理。同時(shí)，選擇醫(yī)院采購(gòu)數(shù)量和進(jìn)銷(xiāo)差價(jià)相對(duì)較大的藥品樣本，分別對(duì)其生產(chǎn)、經(jīng)銷(xiāo)、零售各環(huán)節(jié)的加價(jià)情況進(jìn)行重點(diǎn)調(diào)查，對(duì)比分析選樣藥品在各個(gè)環(huán)節(jié)的具體加價(jià)差額及加價(jià)幅度，對(duì)加價(jià)較大的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，分析解剖其加價(jià)差額的構(gòu)成、藥品生產(chǎn)至零售環(huán)節(jié)價(jià)格的背離程度，從定價(jià)機(jī)制、購(gòu)銷(xiāo)體制、采購(gòu)制度等各方面分析造成藥品價(jià)格居高不下的原因。采取分析復(fù)核法和符合性測(cè)試等方法，對(duì)醫(yī)院的各項(xiàng)收入、支出、基金等方面進(jìn)行重點(diǎn)檢查。審查財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)與審查門(mén)診、住院收費(fèi)臺(tái)帳、藥品臺(tái)帳相結(jié)合，全面掌握醫(yī)院財(cái)務(wù)收支及醫(yī)療收費(fèi)情況。
三、審計(jì)發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題
審計(jì)結(jié)果表明，在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈的今天，醫(yī)院為了生存和發(fā)展，不斷增強(qiáng)經(jīng)營(yíng)意識(shí)，調(diào)整服務(wù)結(jié)構(gòu)，改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，降低服務(wù)成本，努力實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的最大化。但是，通過(guò)審計(jì)我們?nèi)匀话l(fā)現(xiàn)了一些不良情況：
（一）以藥補(bǔ)醫(yī)，低價(jià)藥難進(jìn)醫(yī)院。目前醫(yī)院的總收入中，藥品收入占44%，財(cái)政撥款等收入占2．4%，在財(cái)政補(bǔ)貼嚴(yán)重不足的情況下，藥品銷(xiāo)售收入自然成為醫(yī)院生存和發(fā)展的重要經(jīng)濟(jì)來(lái)源。多開(kāi)藥、開(kāi)貴藥實(shí)際上也就成了醫(yī)藥不分，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的特殊經(jīng)營(yíng)機(jī)制與補(bǔ)償機(jī)制的直接后果。據(jù)調(diào)查分析一種藥品如果出廠價(jià)為1元至2元，售價(jià)10元就很正常，但生產(chǎn)企業(yè)通常只有10%毛利，醫(yī)院最少要得20%左右利潤(rùn)，這是國(guó)家允許的部分，其余6元至7元的利潤(rùn)都被流通領(lǐng)域“吃掉了”。一般醫(yī)藥產(chǎn)品若不通過(guò)招標(biāo)進(jìn)醫(yī)院，通常要經(jīng)過(guò)以下環(huán)節(jié)：生產(chǎn)企業(yè)——一些買(mǎi)斷總經(jīng)銷(xiāo)的大型批發(fā)企業(yè)——各大片區(qū)或者省級(jí)代理——地市級(jí)代理——醫(yī)藥批發(fā)公司銷(xiāo)售商——醫(yī)院——消費(fèi)者。當(dāng)藥品從廠家到消費(fèi)者手里時(shí)，藥品價(jià)格已經(jīng)嚴(yán)重地背離了其價(jià)值。
?。ǘ┎块T(mén)越權(quán)定價(jià)，存在亂收費(fèi)現(xiàn)象。據(jù)審計(jì)，從2000年至2004年，市衛(wèi)生局給該醫(yī)院下達(dá)收費(fèi)文件11份，收費(fèi)項(xiàng)目347個(gè)，審計(jì)抽查其中45個(gè)收費(fèi)項(xiàng)目，總收費(fèi)金額414.68萬(wàn)元；審計(jì)抽查2005年住院收費(fèi)情況，發(fā)現(xiàn)一是無(wú)依據(jù)收取溫馨病房陪護(hù)費(fèi)、醫(yī)護(hù)人員手套費(fèi)、骨科清潔備皮等31.9萬(wàn)元；二是10個(gè)項(xiàng)目超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)48.81萬(wàn)元；三是抽查2005年20位住院病人，其中5位病人住院期間存在重復(fù)收費(fèi)的問(wèn)題。
?。ㄈD列成本，超范圍支出。主要是該醫(yī)院2005年支付三個(gè)單位協(xié)作費(fèi)、協(xié)辦費(fèi)137.33萬(wàn)元；支付醫(yī)院職工家庭有線電視視聽(tīng)費(fèi)9.74萬(wàn)元；支付產(chǎn)科業(yè)務(wù)提成款28.19萬(wàn)元。
?。ㄋ模┦帐芩幤坊乜郏Ц斗枪嫘跃栀?zèng)、贊助支出。2005年該醫(yī)院收醫(yī)藥公司藥品贊助費(fèi)399900元列“其他收入”；支付13個(gè)部門(mén)單位贊助費(fèi)、協(xié)辦費(fèi)1198750元列“其他支出”。
（五）往來(lái)款結(jié)算不及時(shí)，掛賬金額巨大并呈逐年上升趨勢(shì)。2003至2005年，該院“應(yīng)收醫(yī)療款”分別為2210.8萬(wàn)元、3371.26萬(wàn)元和3412.96萬(wàn)元，2004、2005年分別比上年增長(zhǎng)了52.5%和1.24%：“其他應(yīng)收款”三年分別為2250.74萬(wàn)元、2401.93萬(wàn)元和3543.13萬(wàn)元。兩者均呈逐年上升趨勢(shì)。
四、分析問(wèn)題原因及審計(jì)建議
存在以上問(wèn)題原因有多種，有現(xiàn)行體制、機(jī)制的因素，也有主觀和客觀原因，就審計(jì)情況，結(jié)合目前群眾“看病貴，看病難”問(wèn)題，作以下分析：
一是政府部門(mén)越權(quán)定價(jià)，導(dǎo)致醫(yī)院違規(guī)收費(fèi)，加重患者負(fù)擔(dān)。一方面表現(xiàn)為有關(guān)部門(mén)違反規(guī)定制定收費(fèi)項(xiàng)目；另一方面是在招標(biāo)環(huán)節(jié)中，部分藥品招標(biāo)價(jià)格過(guò)高，藥品價(jià)格浮動(dòng)空間過(guò)大。近年來(lái)國(guó)家價(jià)格主管部門(mén)先后 17次出臺(tái)降價(jià)措施，已經(jīng)降低了1100多種藥品的零售價(jià)格。連續(xù)多次的降價(jià)以及全面推進(jìn)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度，使藥品市場(chǎng)價(jià)格總水平已連續(xù) 4年出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)。但從調(diào)查藥品供應(yīng)情況看，少數(shù)藥品同期市場(chǎng)零售價(jià)低于中標(biāo)價(jià)（政府定價(jià)），如醫(yī)院常用藥5%250ML葡萄糖注射液，2004年和2005年中標(biāo)價(jià)（醫(yī)院進(jìn)價(jià)）為1.7元/瓶，而同期市場(chǎng)零售為1.5元/瓶；9%250ML氯化納注射液，2004年和2005年中標(biāo)價(jià)（醫(yī)院進(jìn)價(jià)）為1.7元/瓶，而同期市場(chǎng)零售為1.5元/瓶，中標(biāo)價(jià)（醫(yī)院進(jìn)價(jià)）均高于同期市場(chǎng)零售價(jià)。
二是醫(yī)院未嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家規(guī)定的收費(fèi)政策，存在無(wú)依據(jù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)及收費(fèi)項(xiàng)目記錄不清、內(nèi)容不詳?shù)确矫娴膯?wèn)題，同時(shí)在藥品采購(gòu)中收取供貨商贊助費(fèi)，未抵消藥品售價(jià)，而是作為醫(yī)院其他收入，加重了患者的負(fù)擔(dān)。
三是國(guó)家對(duì)醫(yī)療投入不足，醫(yī)院難以擺脫“以藥養(yǎng)醫(yī)”的“怪圈”。據(jù)審計(jì)，2003至2005年市財(cái)政撥款為420.95萬(wàn)元、534.85萬(wàn)元、522.85萬(wàn)元，分別僅占醫(yī)療收入的2.1%、2.4%、2%，在目前市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)競(jìng)爭(zhēng)激烈的情況下，醫(yī)院要維持正常運(yùn)作，保持競(jìng)爭(zhēng)力，就必須投入越來(lái)越多的資金來(lái)進(jìn)口先進(jìn)設(shè)備，而先進(jìn)設(shè)備的使用，自然要提高相關(guān)費(fèi)用，這些費(fèi)用最終還是轉(zhuǎn)嫁在患者身上。藥品環(huán)節(jié)中的虛高定價(jià)和利潤(rùn)空間客觀上也導(dǎo)致了“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象。
四是醫(yī)療保障體系不夠完善，部分人缺乏健康投資觀念。盡管?chē)?guó)家出臺(tái)了一系列醫(yī)療保障文件，如新型農(nóng)村合作醫(yī)療，在一定程度上改善了農(nóng)民患病就醫(yī)、缺醫(yī)少藥的狀況，但相當(dāng)一部分城鎮(zhèn)居民未能享受?chē)?guó)家醫(yī)保政策及相關(guān)醫(yī)療優(yōu)惠政策，如無(wú)業(yè)人員、下崗職工、學(xué)生等，有的受自身經(jīng)濟(jì)條件的影響，沒(méi)有購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)，在患有重病沒(méi)有公費(fèi)醫(yī)療又沒(méi)有購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)的情況下，自然難以承受高昂的費(fèi)用，也導(dǎo)致看病貴。
五是受單位自身利益驅(qū)動(dòng)，在各利益主體之間的分配體制上存在弊端，導(dǎo)致負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)嫁。一方面是近年來(lái)受各種因素的影響，病毒發(fā)生變異，病情更加復(fù)雜，醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛也逐年增加，醫(yī)院為防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)患糾紛，為查出病情、排除疑點(diǎn)、對(duì)癥治療，勢(shì)必加大用藥及檢查的量度，從而導(dǎo)致患者普遍感覺(jué)“檢查多、費(fèi)用高”。另一方面，醫(yī)院為提高競(jìng)爭(zhēng)力，在收入分配方面向個(gè)人轉(zhuǎn)移。據(jù)審計(jì)，2003年至2005年三年該醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)為6985.72萬(wàn)元、7488.61萬(wàn)元和10069.81萬(wàn)元，占當(dāng)年業(yè)務(wù)支出的34%、32.4%、38.4%，尤其是2005年人員經(jīng)費(fèi)比上年增長(zhǎng)了34.47%，其中“其他工資”（獎(jiǎng)金、超勞務(wù)提成等）4332.45萬(wàn)元，占當(dāng)年人員經(jīng)費(fèi)支出的43%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出該院同期業(yè)務(wù)收入增長(zhǎng)比例（14.6%）。
六是監(jiān)督部門(mén)監(jiān)督檢查不力，從2005年收費(fèi)情況看，從1999年起，由醫(yī)院申報(bào)收費(fèi)項(xiàng)目，市衛(wèi)生局直接批復(fù)、核定收費(fèi)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)300余項(xiàng)，該醫(yī)院部分收費(fèi)項(xiàng)目未執(zhí)行國(guó)家文件規(guī)定，收費(fèi)無(wú)依據(jù)或超標(biāo)準(zhǔn)等方面的問(wèn)題未得到及時(shí)糾正。
針對(duì)上述分析結(jié)果，提出如下審計(jì)建議：
?。ㄒ唬┘訌?qiáng)收費(fèi)管理，規(guī)范收費(fèi)行為。醫(yī)院必須嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家的價(jià)格政策，必須按照規(guī)定的收費(fèi)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)取得收入，嚴(yán)禁收費(fèi)無(wú)依據(jù)，收費(fèi)超標(biāo)準(zhǔn)和重復(fù)收費(fèi)現(xiàn)象，同時(shí)，要認(rèn)真準(zhǔn)確記錄醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，住院病人“一日清”單，要清楚地反映病人每天住院發(fā)生的每筆費(fèi)用，讓消費(fèi)者明明白白消費(fèi)。
（二）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家法律法規(guī)和財(cái)經(jīng)制度，不得隨意擴(kuò)大成本開(kāi)支范圍和開(kāi)支標(biāo)準(zhǔn)。在國(guó)家有關(guān)財(cái)務(wù)制度中，沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)定的支出范圍和標(biāo)準(zhǔn)，可由醫(yī)院自行確定，但必須報(bào)醫(yī)院主管部門(mén)和財(cái)政部門(mén)備案。
?。ㄈ┌搭A(yù)算和計(jì)劃控制各項(xiàng)支出。醫(yī)院支出要做到事先有計(jì)劃、有預(yù)算，加強(qiáng)成本管理，杜絕支出的隨意性和盲目性，以保證醫(yī)院的資金得到合理運(yùn)用，提高經(jīng)濟(jì)效益。
?。ㄋ模┘哟髴?yīng)收款清收力度，進(jìn)一步提高資金周轉(zhuǎn)使用效率，降低資金損失。同時(shí)要積探索科學(xué)有效的利潤(rùn)分配制度，統(tǒng)籌兼顧國(guó)家、醫(yī)院、職工三者利益，采取有效措施防止人員經(jīng)費(fèi)的過(guò)快增長(zhǎng)。
（五）監(jiān)督部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)違規(guī)收費(fèi)苗頭，及時(shí)糾正，杜絕亂收費(fèi)行為。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)部門(mén)協(xié)作，嚴(yán)厲打擊各種收受回扣行為，減少以藥補(bǔ)醫(yī)，盡快解決藥品費(fèi)用高、群眾看病貴的問(wèn)題。
五、審計(jì)啟示
通過(guò)探索醫(yī)院效益審計(jì)，主要有以下幾點(diǎn)啟示：
啟示之一，靈活運(yùn)用審計(jì)方法，合理利用審計(jì)資源。效益審計(jì)并不神秘，只要認(rèn)真思考，靈活運(yùn)用審計(jì)方法，可以與財(cái)務(wù)財(cái)政收支審計(jì)結(jié)合起來(lái)，也可以與預(yù)算執(zhí)行審計(jì)結(jié)合起來(lái)，還可以與領(lǐng)導(dǎo)干部經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)相結(jié)合。同時(shí)還可以充分利用審計(jì)資源，這樣就可以收到事半功倍的效果。
啟示之二，要找準(zhǔn)效益審計(jì)的突破口，這是開(kāi)展好效益審計(jì)的一個(gè)關(guān)鍵。針對(duì)醫(yī)院效益審計(jì)的特殊性，我們首先對(duì)其醫(yī)療設(shè)備的使用效益進(jìn)行了審計(jì)，以此為基礎(chǔ)，逐步推進(jìn)實(shí)施了全面性的綜合效益審計(jì)。同時(shí)，從國(guó)家法律法規(guī)和規(guī)章、各種計(jì)劃、定額標(biāo)準(zhǔn)、工作規(guī)范及種種技術(shù)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)等中選擇出了一定的評(píng)價(jià)依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)，審慎地對(duì)被審計(jì)事項(xiàng)進(jìn)行評(píng)價(jià)，然后從宏觀上提出建議和意見(jiàn)，幫助政府進(jìn)行宏觀決策，這樣才容易產(chǎn)生效果。
啟示之三，要整合審計(jì)資源，促進(jìn)人盡其才，才盡其用。效益審計(jì)是系統(tǒng)工程，綜合性強(qiáng)，做好效益審計(jì)工作需要各領(lǐng)域的專(zhuān)業(yè)人員共同參與。因此，在開(kāi)展效益審計(jì)時(shí)，一是可以成立效益審計(jì)協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各有關(guān)科室審計(jì)力量的安排，并通報(bào)效益審計(jì)工作進(jìn)展情況，匯總審計(jì)成果，協(xié)調(diào)對(duì)審計(jì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的處理原則。二是組建臨時(shí)性的課題組，承擔(dān)效益審計(jì)的理論研究、探索審計(jì)技術(shù)方法，然后逐步推進(jìn)。三是可以聘請(qǐng)外部專(zhuān)家予以支持。這不僅是當(dāng)前開(kāi)展效益審計(jì)的一條好路子，而且是彌補(bǔ)內(nèi)審工程技術(shù)、法律、經(jīng)濟(jì)管理等專(zhuān)業(yè)人才不足的好辦法。
